Единая справочная (495) 276-16-97; Вызов врача на дом (495) 276-46-67
107023, Россия, г. Москва, Малая Семеновская ул., 13
Договор на оказание платных медицинских услуг

 СКАЧАТЬ в формате MS Word

 

ДОГОВОР №

 

на оказание платных медицинских услуг

 

г. Москва

«____» ____________ 201_ г.

 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника №129 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ГП №129 ДЗМ), имеющее лицензию  на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-009306 от 17.11.2014 г., выданную Департаментом здравоохранения города Москвы (Оружейный пер., д. 43, тел. +7(499) 251-83-00), именуемое в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ (свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ 04.06.2013г., серия 77 № 015272400, выдано МИ ФНС России №46 по г.Москве), в лице начальника отдела по оказанию платных услуг Ахновской Оксаны Николаевны, действующей на основании Доверенности № 76 от 18.12.2015г., с одной стороны, и______________________________________________________________________________________________________________________ именуемый(ая) в дальнейшем ПОТРЕБИТЕЛЬ, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Настоящий договор определяет условия оказания платных медицинских услуг: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Исполнитель берет на себя обязательство оказать платные медицинские услуги (далее Услуги), отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а Потребитель обязуется оплатить их в порядке, установленном настоящим Договором.

1.2. Потребителю, обратившемуся за оказанием платных медицинских услуг, оформляется медицинская карта, которая хранится 5лет со дня последнего обращения Потребителя  и является собственностью Поликлиники.

1.3. Исполнитель оказывает медицинские услуги только при наличии подписанного Потребителем информированного добровольного согласия на предоставление медицинских услуг на платной основе.

2. СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ УСЛУГ

2.1. Стоимость Услуг устанавливается действующим прейскурантом (в российских рублях)  на медицинские услуги в ГБУЗ «ГП №129 ДЗМ» и составляет________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(рублей).

2.2. Оплата услуг по настоящему договору осуществляется Потребителем в полном объеме до получения услуг, путем перевода денежных средств Потребителя (с банковской карты, наличными или с использованием удаленных каналов обслуживания) на основании представленного им распоряжения о переводе, содержащего реквизиты, необходимые для осуществления Банком перевода денежных средств на счет Исполнителя:

●Наименование Исполнителя;

●Номер расчетного (текущего) счета Исполнителя;

●Наименование и реквизиты Банка, где открыт счет Исполнителя;

●Сумма перевода денежных средств;

●Назначение платежа (Номер и дата договора);

●Информация о Потребителе, а именно: Адрес , ФИО (в случае анонимного лечения, необходимо указать АНОНИМ + первую букву имени или фамилии и указать КОНФИДЕНЦИАЛЬНО в назначении платежа).

При осуществлении переводов денежных средств с использованием удаленных каналов обслуживания («Сбербанк Онлайн») Потребитель самостоятельно вводит реквизиты, необходимые для перевода денежных средств.

Ответственность за правильность вносимых реквизитов несет Потребитель.

В подтверждение перевода денежных средств Потребителю выдаются документы, оформленные в соответствии с требованиями нормативны актов Банка России.

Банк осуществляет перевод денежных средств Потребителям в пользу Исполнителя в соответствии с принятым порядком расчетов, без взимания комиссии с Потребителей.

2.3. Дополнительные Услуги подлежат отдельной оплате.

 

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. Исполнитель обязан:

- оказать Потребителю квалифицированную, качественную медицинскую помощь;

- обеспечить Потребителя информацией, включающий в себя сведения о режиме работы, о цене платных медицинских услуг, об условиях предоставления и получения этих услуг;

- ознакомить Потребителя с правилами внутреннего распорядка медицинского учреждения, в котором оказывается услуга;

- по письменному требованию Потребителя предоставить ксерокопии результатов обследования и консультативных заключений;

-  соблюдать конфиденциальность всей информации, касающейся здоровья Потребителя.

3.2. Исполнитель имеет право:

- в случае возникновения неотложных состояний Потребителя самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза и метода лечения, обследования и оказания медицинской помощи, в т.ч. и не предусмотренной Договором;

- не оказывать услугу, если она не оплачена в соответствии с п.2 настоящего Договора;

- не использовать результаты исследований, выполненных в других учреждениях, при оказании лечебной помощи;

-прекратить лечение и расторгнуть Договор в случае нарушения Потребителем правил внутреннего распорядка, предписаний специалиста или наличия у него алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

-привлекать соисполнителей для выполнения лабораторно-диагностических исследований на базе независимой клинико-диагностической лаборатории и несет полную ответственность за качество соответствующих исследований.

3.3. Потребитель обязан:                  

- оплатить Услуги  в размере и порядке, указанном в п.2 настоящего Договора;

- предоставить точную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья, информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях;

- строго выполнять медицинские предписания;

- соблюдать  правила внутреннего распорядка медицинского учреждения, в котором оказывается услуга.

3.4. Потребитель имеет право:

- на предоставление полной и достоверной информации о медицинской услуге;

- на возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания медицинской услуги.

3.5. С учетом технологии выполнения медицинской услуги Потребитель должен знать и осознавать  вероятность (но не обязательность) побочных эффектов медицинского вмешательства и осложнений, что может причинить вред здоровью Потребителя. Возможные осложнения и побочные эффекты: аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на введение медицинских препаратов, постинъекционные осложнения (инфильтраты, флебиты); осложнения при проведении диагностических и лечебных исследований и манипуляций (гипотония, бронхоспазм, повреждение полого, паренхиматозного органа, кровотечение и др.), которые могут потребовать проведения интенсивных терапевтических мероприятий или экстренного хирургического вмешательства.

3.6. Исполнитель не несет ответственность за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, а побочные эффекты и осложнения, перечисленные в п. 3.5. настоящего Договора, возникли вследствие биологических особенностей организма или вследствие того, что используемая технология оказания платной медицинской услуги не может полностью исключить их вероятность.

 

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1.Исполнитель несет ответственность за качество оказанных услуг и соблюдение условий договора.

4.2.Исполнитель несет ответственность в соответствии с законодательством РФ в случае причинения вреда здоровью или жизни Потребителя по вине Исполнителя.

4.3.Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по Договору вследствие обстоятельств непреодолимой силы, нарушения Потребителем своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.

4.4. Исполнитель не несет ответственности за неисполнение, ненадлежащие исполнение настоящего Договора или отсутствие ожидаемого эффекта в случаях:

- несоблюдения Потребителем указаний и рекомендаций лечащего врача;

-самостоятельного применения лечебных средств и процедур, не предписанных к приему лечащим врачом учреждения;

-отсутствия официально утвержденных и разрешенных в установленном порядке к применению медицинских технологий, позволяющих обеспечить полное излечение данного заболевания.

4.5.При возникновении разногласий сторон в оценке правомерности постановки диагноза, соответствии рекомендованного лечения поставленному диагнозу, а также в оценке качества предоставления медицинских услуг к рассмотрению принимаются претензии Потребителя, подтвержденные документами иных медицинских учреждений.

4.6.Все претензии, поступившие Исполнителю в письменном виде, рассматриваются в течение десяти рабочих дней со дня поступления соответствующей претензии.

5. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

5.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до момента исполнения обязательств.

5.2. Потребитель вправе расторгнуть договор в любой момент, при условии возмещения Исполнителю фактических затрат.

5.3.Договор может быть расторгнут и по другим основаниям, предусмотренным законодательством, с обязательным письменным уведомлением другой стороны.

5.4. Споры и разногласия решаются путем ведения переговоров, привлечения независимой экспертизы или в судебном порядке.    

5.5.В соответствии с  Федеральным Законом  № 323 «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» , Потребитель имеет право получать услуги анонимно .     

5.6.При заключении договора Анонимно Потребитель уведомлен о возможных рисках ответственности за невыполнение требований законодательства вступать в гражданские отношения под своим именем (ст. 19 ГК РФ), рисках невозможности защиты своих прав и законных  интересов при возникновении  разногласий при оказании медицинских услуг.

                                                      

6. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ

6.1.Потребитель подтверждает, что ознакомлен с «Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи в г. Москве».

6.2.Потребитель подтверждает, что проинформирован об условиях и сроках получения бесплатной медицинской помощи.

6.3. Потребителю разъяснен порядок оказания бесплатной медицинской помощи.

6.4.Потребитель ознакомлен с тем, что может  получить аналогичную медицинскую помощь также в других медицинских организациях на других условиях.

6.5.Получив от сотрудников Поликлиники полную информацию о возможности и условиях предоставления бесплатных медицинских услуг в данной Поликлинике, Потребитель дает  свое согласие на оказание ему  платных медицинских услуг и готов их оплатить.

 

 7.АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Исполнитель:                                                                       Потребитель:

 ГБУЗ «ГП 129 ДЗМ»                                                                     ФИО:   ________________________________________

 Адрес юр.:105005, г.Москва                                                         Адрес:_________________________________________

ул.Ладожская 4/6                                                                             ______________________________________________

тел.8(499)263-04-29                                                                        Телефон:_______________________________________

Получатель: департамент финансов г.Москвы                           Паспортные данные: _______­­­­__№____________выдан

ИНН/КПП 7701989000/770101001                                               _______________________________________________

р/с 40601810000003000002

л/с 2605442000451839                                                                   _______________________________________________

в Отделении 1 Москва                                                                  _______________________________________________

БИК 044583001

 

     ___________________

 

/О.Н. Ахновская./                    

 

______________________ 

 

/_________________ /

          М.П.                                                                                            (подпись потребителя)                                                ФИО