Единая справочная (495) 276-16-97; Вызов врача на дом (495) 276-46-67
107023, Россия, г. Москва, Малая Семеновская ул., 13
ДОГОВОР на оказание платных стоматологических услуг

СКАЧАТЬ в формате MS Word

 

ДОГОВОР №

 

на оказание платных стоматологических услуг

 

г. Москва

«____» ____________ 20 ___ г.

 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника №129 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ГП №129 ДЗМ), имеющее лицензию  на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-009306 от 17.11.2014 г.,  выданную Департаментом здравоохранения города Москвы (Оружейный пер., д. 43, тел. +7(499) 251-83-00), именуемое в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ (свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ 04.06.2013г., серия 77 № 015272400, выдано МИ ФНС России №46 по г.Москве), в лице начальника отдела по оказанию платных услуг Ахновской Оксаны Николаевны, действующей на основании Доверенности № 76 от 18.12.2015г, с одной стороны,

и _____________________________________________________________________________________________________ именуемый(ая) в дальнейшем ПОТРЕБИТЕЛЬ, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

 

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Настоящий договор определяет условия оказания платных стоматологических услуг (далее Услуги), в объеме определенном лечащим          врачом: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

1.2. Объем оказываемых Услуг определяется медицинскими показаниями, общим состоянием здоровья Потребителя, его пожеланиями и лечебно-диагностическими возможностями Исполнителя.

1.3. Потребителю, обратившемуся за оказанием платных медицинских услуг, оформляется медицинская карта, которая хранится 5 лет со дня последнего обращения Потребителя  и является собственностью Исполнителя.

1.4. Исполнитель оказывает медицинские услуги только при наличии подписанного Потребителем информированного добровольного согласия на предоставление медицинских услуг на платной основе.

 

2. СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

2.1. Стоимость Услуг устанавливается действующим прейскурантом цен (в российских рублях)  на медицинские услуги в ГБУЗ «ГП №129 ДЗМ» и составляет: ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________(рублей).

2.2. Оплата услуг по настоящему договору осуществляется Потребителем в полном объеме до получения услуг, путем перевода денежных средств Потребителя (с банковской карты, наличными или с использованием удаленных каналов обслуживания) на основании представленного им распоряжения о переводе, содержащего реквизиты, необходимые для осуществления Банком перевода денежных средств на счет Исполнителя:

●Наименование Исполнителя;

●Номер расчетного (текущего) счета Исполнителя;

●Наименование и реквизиты Банка, где открыт счет Исполнителя;

●Сумма перевода денежных средств;

●Назначение платежа (Номер и дата договора);

●Информация о Потребителе, а именно: Адрес , ФИО (в случае анонимного лечения, необходимо указать АНОНИМ + первую букву имени или фамилии и указать КОНФИДЕНЦИАЛЬНО в назначении платежа).

При осуществлении переводов денежных средств с использованием удаленных каналов обслуживания («Сбербанк Онлайн») Потребитель самостоятельно вводит реквизиты, необходимые для перевода денежных средств.

Ответственность за правильность вносимых реквизитов несет Потребитель.

В подтверждение перевода денежных средств Потребителю выдаются документы, оформленные в соответствии с требованиями нормативны актов Банка России.

Банк осуществляет перевод денежных средств Потребителям в пользу Исполнителя в соответствии с принятым порядком расчетов, без взимания комиссии с Потребителей.

2.3. Услуги, возникшие по результатам обследования, подлежат дополнительной оплате.

 

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. Исполнитель обязуется поручить врачу:________________________________________________________________________

3.1.1. оказывать Услуги надлежащего качества в соответствии с диагнозом и планом лечения, отражаемым лечащим врачом в медицинской карте;

3.1.2. предоставить Потребителю  доступно достоверную информацию о планируемых услугах и порядком их исполнения;

3.1.3. обеспечить качественные и наиболее безболезненные методы лечения;

3.1.4. поставить в известность Потребителя о возникающих обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказанных услуг и возможным осложнениям при лечении и отразить в медицинской карте;

3.1.5. соблюдать правила медицинской этики и деонтологии;

3.1.6. ознакомить Потребителя с правилами внутреннего распорядка медицинского учреждения, в котором оказываются Услуги;

3.1.7. соблюдать конфиденциальность всей информации, касающейся здоровья Потребителя.

3.2. Исполнитель имеет право:

3.2.1. получить от Потребителя полную и достоверную информацию о состоянии его здоровья;

3.2.2. самостоятельно решать вопросы, связанные с технологией лечения, выбором анестезии и подбором материалов;

3.2.3. отсрочить или отменить лечение в случае обнаружения противопоказаний к его проведению;

3.2.4. отказать в приеме Потребителю (кроме Экстренных случаев) в случаях алкогольного и наркотического опьянения Потребителя, агрессивном его поведении, угрожающем здоровью или жизни окружающих, в случае несогласия Потребителя с планом лечения предлагаемым Исполнителем;

3.2.5.  не оказывать Услугу, если она не оплачена в соответствии с п.2 настоящего Договора;

3.2.6. не использовать результаты исследований, выполненных в других учреждениях, при оказании лечебной помощи;

3.3. Потребитель обязан:

3.3.1. выполнять все указания и рекомендации лечащего врача;

3.3.2. соблюдать гигиену полости рта;

3.3.3. являться на прием в установленное время;

3.3.4. соблюдать правила внутреннего распорядка, проявлять корректность в отношении медперсонала и других пациентов;

3.3.5. оплатить Услуги  в размере и порядке, указанном в п.2 настоящего Договора;

3.3.6. предоставить точную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья, информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях.

3.4. Потребитель имеет право:

3.4.1. ознакомится с лицензией и прейскурантом Исполнителя;

3.4.2. получить полную информацию о ходе лечения;

3.4.3. запросить «Справку об оплате Услуг для предоставления в налоговые органы РФ» установленной формы;

3.4.4. на возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания Услуги.

 

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1. Исполнитель несет ответственность за качество оказанных услуг и соблюдение условий договора.

4.2. Исполнитель несет ответственность в соответствии с законодательством РФ в случае причинения вреда здоровью или жизни Потребителю по вине Исполнителя.

4.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по Договору вследствие обстоятельств непреодолимой силы, нарушения Потребителем своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.

4.4. Исполнитель не несет ответственности за неисполнение, ненадлежащие исполнение настоящего Договора или отсутствие ожидаемого эффекта в случаях:

4.4.1. несоблюдения Потребителем  указаний и рекомендаций лечащего врача;

4.4.2. самостоятельного применения лечебных средств и процедур, не предписанных к приему лечащим врачом учреждения;

4.4.3. отсутствия официально утвержденных и разрешенных в установленном порядке к применению медицинских технологий, позволяющих обеспечить полное излечение данного заболевания.

4.4.4. Услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований и технологий;

4.4.5. Потребитель несет ответственность за несоблюдение условий договора;

4.4.6. Потребитель обязан полностью возместить учреждению понесенные убытки, если Исполнитель не смог или вынужден прекратить оказывать Услугу по вине Потребителя.

4.5. При возникновении разногласий сторон в оценке правомерности постановки диагноза, соответствии рекомендованного лечения поставленному диагнозу, а также в оценке качества предоставления Услуг к рассмотрению принимаются претензии Потребителя, подтвержденные документами иных медицинских учреждений.

4.6. Все претензии, поступившие Исполнителю в письменном виде, рассматриваются в течение десяти рабочих дней со дня поступления соответствующей претензии.

5. ГАРАНТИЙНЫЕ УСЛОВИЯ

5.1. Исполнитель обязуется бесплатно устранить дефекты изготовления и материалов при соблюдении следующих условий:

- Потребитель ознакомлен с настоящими условиями и принимает их;

- Потребитель выполняет все обязательства по Договору оказания стоматологических услуг;

- гарантийный срок исчисляется с момента окончания лечения каждого зуба или сдачи зубных протезов Потребителю;

- Потребитель обязан представить Исполнителю свой экземпляр договора, оформленного в надлежащем порядке и документ подтверждающий оплату (чек);

- для реализации права на гарантию Потребитель обязуется проходить систематические  осмотры  у врача-стоматолога, назначенного Исполнителем и выполнять предписания и назначения врача-стоматолога в полном объеме;

- при осуществлении ортопедического лечения представить изготовленные Исполнителем зубные протезы;

- настоящая гарантия не распространяется на нормальный износ или на повреждения, вызванные ненормальным или неправильным использованием, небрежностью или несчастным случаем.

5.2. Гарантийные сроки:

- исполнитель гарантирует качество выполненных работ  в течение 1 (одного) года;

- пластмассовые матрицы замковых протезов, коронки с облицовкой из пластмассы - 6 (шести) месяцев;

- временные пластмассовые коронки - 2 (две) недели с момента изготовления:

- допускается уменьшение гарантийных сроков врачом Исполнителя с обязательной отметкой в медицинской карте Потребителя.

- терапевтическое (консервативное) лечение зубов с диагнозом «периодонтит» проводится только по альтернативному плану, без гарантии выздоровления или улучшения. При ухудшении состояния такие зубы подлежат удалению.

5.3. Металлокерамические конструкции не выдерживают ударных и точечных нагрузок. Например, металлокерамическими протезами недопустимо разгрызание сухарей и сушек, раскалывание скорлупы орехов, открывание бутылок, перекусывание лески, ниток, проводов, открывание пакетов, пузырьков. Следует быть аккуратнее, когда конструкции протезов объединяют несколько зубов и не позволяют контролировать нагрузку на каждом отдельном зубе, особенно при попадании твердых частиц  в мягкой пище.

6. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

6.1. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до момента исполнения обязательств.

6.2. Потребитель вправе расторгнуть договор в любой момент, при условии возмещения Исполнителю фактических затрат.

6.3. Договор может быть расторгнут и по другим основаниям, предусмотренным законодательством, с обязательным письменным уведомлением другой стороны.

6.4. Споры и разногласия решаются путем ведения переговоров, привлечения независимой экспертизы или в судебном порядке.

6.5. Стороны договорились, что до обращения в суд Потребитель излагает письменно свои претензии Исполнителю для их рассмотрения в установленные сроки (п.4.6) и проведения независимой экспертизы.

6.6.В соответствии с  Федеральным Законом  № 323 «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» , Потребитель имеет право получать услуги анонимно .    

6.7..При заключении договора Анонимно Потребитель уведомлен о возможных рисках ответственности за невыполнение требований законодательства вступать в гражданские отношения под своим именем (ст. 19 ГК РФ), рисках невозможности защиты своих прав и законных  интересов при возникновении  разногласий при оказании медицинских услуг.

 

7. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ

7.1. Потребитель подтверждает, что ознакомлен с «Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи в г.Москве».

7.2. Потребитель подтверждает, что проинформирован об условиях и сроках получения бесплатной медицинской помощи.

7.3. Потребителю разъяснен порядок оказания бесплатной медицинской помощи.

7.4. Потребитель ознакомлен с тем, что может  получить аналогичную медицинскую помощь также в других медицинских организациях на других условиях.

7.5. Получив от сотрудников Поликлиники полную информацию о возможности и условиях предоставления бесплатных медицинских услуг в данной Поликлинике, дает  свое согласие на оказание ему  платных медицинских услуг и готов их оплатить.

 

8.АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Исполнитель:                                                                                                        Потребитель:

 ГБУЗ «ГП 129 ДЗМ»                                                                                                        ФИО:   ________________________________________

 Адрес юр.:105005, г.Москва                                                                                            Адрес:_________________________________________

ул. Ладожская 4/6                                                                                                                 _______________________________________________

тел.8(499)263-04-29                                                                                                            Телефон:_______________________________________

Получатель: департамент финансов г.Москвы                                                               Паспортные данные: _______­­­­__№____________выдан

ИНН/КПП 7701989000/770101001                                                                                    _______________________________________________

р/с 40601810000003000002

л/с 2605442000451839                                                                                                         _______________________________________________

в Отделении 1 Москва                                                                                                        ________________________________________________

БИК 044583001

 

        _______________________

/О.Н. Ахновская/

 _________________

/___________________/

                                                                                                                             (подпись потребителя)                             ФИО

                                М.П.