Единая справочная (495) 276-16-97; Вызов врача на дом (495) 276-46-67
107023, Россия, г. Москва, Малая Семеновская ул., 13
Согласие на обработку персональных данных ДМС

СКАЧАТЬ в формате MS Word

Согласие
на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________________________, год рождения:____________________адрес:__________________________________________________, паспорт серии ______ № _____________, выдан _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

медицинская карта № __________________, в полном объеме ознакомлен с положениями Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ и в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ даю свое согласие на обработку в ГБУЗ «ГП №129 ДЗМ» - (далее Исполнитель), расположенному по адресу: 105005, г. Москва, ул. Ладожская, д.4-6, стр.1 моих персональных данных, в том числе биометрических, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактные телефоны, реквизиты полиса ДМС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам Исполнителя передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим уполномоченным лицам Исполнителя, исключительно в интересах моего обследования и лечения, осуществлять все необходимые действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Исполнитель имеет право, во исполнение своих обязательств в работе по договорам ДМС и договорам на оказание ПМУ юридическим и физическим лицам, на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с соответствующей страховой медицинской организацией, сторонней медицинской организацией, которой Исполнителем поручено осуществление медицинской помощи, с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Исполнитель вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам ДМС и по договорам на оказание ПМУ организациям.

Исполнителем мне разъяснен порядок принятия решения на основании исключительно автоматизированной обработки моих персональных данных и возможные юридические последствия решения, возможность заявить возражения против такого решения, а также разъяснен порядок защиты персональных данных.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара) и пять лет (для поликлиники).

Передача моих персональных данных иным неуполномоченным на то лицам или их разглашение в неустановленном порядке может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Исполнителя по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Исполнителя.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Исполнитель обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Телефон домашний/мобильный: ________________________________

Электронная почта: ______________________________

Дата: ___________________ г.

Подпись: _________________ /____________________/